Quand la Comm retourne la situation ...

Réactive comme jamais, l'AP-HP publie dans son Webzine du 09/04/10 un article sur "La suite des soins en soins de suite", à peine 24 heures après la seconde cession de négociations consacrées à la gériatrie et au SSR. On admirera au passage la pointe d'humour du titre.

Et juste pour le plaisir, on ne peut s'empêcher un arrêt sur le dernier paragraphe de l'article :

-

"L’ouverture prochaine et progressive du Nouveau Rothschild dans le 12ème arrondissement permettra ainsi d’accueillir des patients parisiens relevant de soins gériatriques ou de soins de suite et réadaptation spécialisés. L’ouverture du nouvel hôpital au 3ème trimestre 2010 permettra de libérer des capacités d’accueil en faveur des patients résidants à proximité des hôpitaux de l’AP-HP situés en grande couronne. "

-

La dernière phrase (surlignée par nos soins) vaut son pesant de cacahuètes ! Un bel exemple de communication quand on se rappelle d'où l'on partait il y a encore quelques jours.

Le temps suspendu

C'est une étrange impression depuis trois jours que de flotter quelque part entre la satisfaction du but accompli, le léger doute avant la certitude qui n'est encore qu'annoncée que l'objectif est réellement atteint, et la lente défervescence de l'action qui vire soudainement au repos. Quelque chose comme un sentiment que le temps reste suspendu dans un vide de la continuité. Un genre de calme après la tempête, de sensation de bien-être après levée d'obstacle. On a juste envie de s'allumer une cigarette et de s'entendre dire : « Alors, heureux ? ». Juste envie que le temps suspendu le reste encore, à l'infini, ou au moins encore un peu. On se laisse bercer par Lamartine déclamant depuis la berge de son lac :

-

" Ô temps ! suspends ton vol, et vous, heures propices !

Suspendez votre cours :

Laissez-nous savourer les rapides délices

Des plus beaux de nos jours ! ».

-

Et puis une légère brise se lève, soulevant à peine un léger clapotis à la surface de l'eau : il va bien falloir s'habituer au retour du quotidien, des rituels routiniers. Ne plus entendre la journée ponctuée des accents de Carlos Puebla. Ne plus attendre quotidiennement l'email récapitulatif du « Proseur du soir ». Ne plus guetter la presse et les bruits de couloir. Revenir à la quotidienneté, simple, timide, loin des grandes envolées aux accents de David contre Goliath. On le savait, on l'espérait, ce moment de retour à la normale, à notre mission première. On l'attendait ; et on se sent tout bête quand enfin il est là, même si ce n'est pas une légère brise qui va nous faire trébucher. On entend encore Lamartine geindre au bord du lac :

« Temps jaloux, se peut-il que ces moments d'ivresse,

Où l'amour à longs flots nous verse le bonheur,

S'envolent loin de nous de la même vitesse

Que les jours de malheur ? »

Et puis le vent forcit. De nouvelles questions surgissent, lentement hors des nuages qui doucement s'estompent. Joffre-Dupuytren a sauvé sa peau, pour le moment. Il est sorti de la tourmente, mais d'une tourmente qui pour autant fait encore rage autour de lui. Sur le champ de bataille des restructurations de l'AP-HP, un soldat se relève, mais pour trouver autour de lui encore combien de blessés à terre ? Les soldats Roux, Clémenceau, Foix, Trousseau ... Combien se relèveront aussi ? Combien seront-ils encore quand la mitraille aura vraiment cessé ? Même pour les survivants des tranchées, Verdun n'a jamais plus ressemblé à son visage d'avant les hostilités. Quel sera notre nouveau paysage ? A coup sûr différent de celui que nous avons connu. Mais à quel point aura-t-il changé ? Quelles adaptations exigera-t-il de nous ? Quelles plaies resteront vives, lesquelles cicatriseront, et avec quelles séquelles ? Quelles rancœurs, quelles solidarités nouvelles, seront nées devant l'adversité heureusement dépassée ?

Mais les bourrasques savent aussi s'interrompre, le temps de goûter le temps, de savourer l'instant. On sait qu'il faudra bientôt retendre de la toile, mais pour l'instant, le calme est bien là. La surface de l'eau se lisse à nouveau, et Lamartine achève son chant :

« Que le vent qui gémit, le roseau qui soupire,

Que les parfums légers de ton air embaumé,

Que tout ce qu'on entend, l'on voit ou l'on respire,

Tout dise : Ils ont aimé ! »

Pour fêter ça

Juste pour le plaisir, un petit montage vidéo de fête (je suis certain que l'auteur sera d'accord pour l'emprunt).

-

Il faudra un jour philosopher sur l'usage de la bande dessinée dans les conflits sociaux, voire sur la question des droits d'auteur, ... Mais pour le moment, on partage les bons moments comme on a partagé les moments difficiles, et c'est le principal.

-

L'AP-HP porte plainte pour les rétentions de directeurs

Rapporté dans Le Monde, Le Figaro, et l'Humanité, l'AP-HP et 8 de ses cadres de trois hôpitaux différents ont porté plainte le 25/03/10 pour les rétentions de directeurs qui se multiplient depuis quelques jours. De fait depuis le 12/03/10, les hôpitaux Emile Roux, Joffre-Dupuytren, Charles Foix, Cochin, Avicenne et René Muret ont vu leurs directeurs retenus par les personnels en quête de discussions véritables avec une direction semblant fermée au dialogue.

Comment en est-on arrivé à une telle situation, dans laquelle seul le poing sur la table parait pouvoir attirer l'attention des interlocuteurs ? Jusqu'à ce que même la table soit un jour ôtée ?

La brutalité des décisions, leur caractère ressenti comme inapproprié aux réalités de terrain, leur motivation comprises comme comptable avant d'être soucieuse de l'efficacité du service public, les promesses non tenues, l'impression que les négociations ne servent qu'à gagner du temps pendant que des décisions continuent à se prendre, la distillation des informations au compte-goutte jusqu'à la découverte à la dérobée de la réalité d'un plan d'ensemble encore plus éprouvant qu'attendu, des épées de Damoclès à répétition dont on ne parvient pas à voir combien elles seront au bout du compte, ... autant de raisons évidentes du malaise généralisé.

Sans compter le contexte général de crise financière, l'angoisse de chacun devant son avenir immédiat, un sentiment d'improvisation ou d'ouverture dispendieuse de parapluies en matière de santé, ... qui érodent à chaque pas le peu de confiance qui restait.

Sans compter la désorganisation induite par la répétition trop récente des réformes dans la "gouvernance" du système hospitalier, les annonces successives de pseudo sauveurs du système qui veulent tout mettre à plat en laissant à penser qu'ils vont surtout tout mettre à bas, l'abus de la technique prévisionnelle du "vous avez finalement pu faire avec les 10% qu'on avait retirés l'an dernier, vous allez donc essayer de faire avec 10% encore en moins", ... qui ont fait de l'hôpital (aussi) un terrain de jeu des expérimentateurs des grands principes de la Gestion par le Stress.

Mais au-delà de la question de savoir comment on en est arrivé là, la seule question qui vaille vraiment serait plutôt de savoir comment on sort de cette pagaille.

Les esprits simples, les gens de bon sens, les naïfs, diront : et si on essayait de corriger le tir, et d'arrêter tous ces facteurs d'instabilité ? Les stratèges, les maitres du management, les experts de la gestion de crise, les gestionnaires par le stress, diront : rien du tout, c'est justement ce qu'on voulait.

Allez savoir qui de ces deux écoles aura le dernier mot ...

Le progrès du progrès : le Groupe Hospitalier

La création des Groupes Hospitaliers, et en ce qui nous concerne le GH Henri Mondor qui associe les hôpitaux Henri Mondor, Albert Chenevier, Emile Roux, Georges Clémenceau, et Joffre-Dupuytren, suppose une information des instances consultatives locales de chaque hôpital. Le document préparatoire à cette présentation est consultable ici. Il donne une idée de la place et de l'image que notre futur Groupement Hospitalier se fait de la gériatrie et des hôpitaux gériatriques.

A titre préliminaire, il faut noter que ce sont l'information et l'expression d'un avis qui sont imposées dans cette démarche, nullement le fait que cet avis soit favorable.

A titre de commentaires, on peut souligner :

- le projet de recherche d'efficience dans un certain nombre de domaines : la Biologie, les Pharmacies à Usage Intérieur (PUI), l'Information Médicale (SIM), l'Equipe Opérationnelle d'Hygiène Hospitalière (EOH). Cette recherche d'efficience passe explicitement, pour la Biologie, par l'unification d'un plateau de Biologie sur Henri Mondor. L'avenir réservé localement aux Pharmacies, aux SIM (en responsabilité du fameux PMSI), aux EOH, n'est pas d'avantage précisé, même s'il est inévitable de craindre qu'il ne prenne modèle de celui réservé à la Biologie.

- le projet médical en termes de gériatrie met en bonne place la constitution de "filières d'aval simplifiées et identifiées", avec la création d'une "Commission Fluidité et Performance" devant contribuer à améliorer les parcours des patients et à diminuer la durée moyenne de séjours en particulier en SSR,

- il reconnait la particularité de la polypathologie chez les personnes âgées et l'existence de prises en charges spécifiques (Oncogériatrie, Soins Palliatifs, Nutrition, Neurologie et Psychogériatrie)

- apparaissent également mention d'Unités Cognitives Comporementales à créer, et du besoin de renforcement des liens avec les réseaux,

- la réduction de la durée de séjour en SSR semble être une préoccupation majeure du projet gériatrique du Groupe Hospitalier, dans la mesure où elle est même mentionnée une seconde fois en quelques lignes, dans le chapitre concernant les enjeux du SROS de 3ème génération,

- on trouve par ailleurs aussi un petit mot concernant la recherche et l'enseignement en gériatrie.

- le projet concernant le SLD mentionne uniquement une nécessité "d'Humanisation",

- le tout pour permettre d'obtenir une "labellisation des filières gériatriques".

Autrement dit, et à quelques détails près, et avec le support d'une intendance centralisée, les hôpitaux de gériatrie du Groupe Hospitalier ont vocation à désengorger les services d'aigu de Mondor, et dans une moindre mesure d'Albert Chenevier, pour peu qu'ils ne constituent pas un goulot d'engorgement secondaire, donc qu'on leur fluidifie leur propre aval vers la sortie avec des réseaux habitués ou vers un SLD qu'il faudra bien humaniser.

Les progrès du progrès ne manquent pas d'avenir.

La stratégie du salami

Al Fredo se lâche ! Avec un second article dans la foulée, et en proposant un scénario catastrophe pas si loin que cela d'être crédible. En tout cas, la première partie est basée sur des faits réels, comme on dit à Hollywood ...

---------

Si d'autres membres du Collectif Médical de Défense de l'Hôpital Joffre-Dupuytren ont la plume qui les démangent, ils sont naturellement également les bienvenus ici.

-----------

Tout en pensant à mes parallèles stupides, m’en venait un autre. Je pensais aux P&T, devenues ensuite les PTT, puis France Télécom.

D’abord organisme d’Etat (ancienne Direction Générale des P&T, rattachée au ministère de la communication) puis transformée en Société Anonyme 100% appartenant à l’Etat (« simple changement de statut, n’y voyez pas une prochaine privatisation ») puis détenue en majorité par l’Etat (« simple ouverture du capital, pour faire entrer des partenaires privés, n’y voyez pas une privatisation ») puis avec un Etat actionnaire minoritaire (« simple augmentation de capital, dans lequel l’Etat passe sous les 50%, n’y voyez qu’une privatisation de plus »), je repensais à la stratégie du salami, imaginée au sortir de 1945 en Hongrie : « tranche après tranche, afin qu’il ne reste plus rien… »

Première tranche : 68 lits de SSR ferment à Dupuytren. Soit deux étages. Soit 20% de la capacité d’accueil total.

Deuxième tranche : Fermeture du labo de biologie.

Troisième tranche : Baisse subséquente de l’activité. Au moins 20%, pour être cohérent. Probablement plus, car avec la fermeture du laboratoire sur site, adieu les examens en urgence, la prise en charge de maladies lourdes, nécessitant des résultats urgents, etc. Réaction immédiate de l’autorité centrale : Baisse d’activité = baisse des crédits.

Quatrième tranche : Avec moins de crédits, l’hôpital tente de survivre. Mais cela coûte encore trop cher. D’autant que deux étages non utilisés, ca coûte cher, malgré tout. En tout cas, ça ne rapporte rien. Décision de fermer trois autres étages, pour limiter les coûts. (on peut se le permettre, la fermeture des deux premiers est passée comme une lettre à la poste pour la même raison)

Cinquième tranche : 2+3 = cinq étages soit tout un bâtiment fermé. D’autant plus inutile qu’il ne rapporte rien. Décision de ne pas construire le nouveau bâtiment Castor, qui coûte trop cher, et d’utiliser ce grand bâtiment vide. Installation des USLD dans ce bâtiment. Réduction du nombre de lits du projet au passage.

Sixième tranche : Bâtiment des USLD peu rentable. Sous dimensionné, d’une part (moins de lits que prévus par rapport à Castor) et pas assez de lits de SSR en amont (on commence à voir l’intérêt de fermer d’abord le SSR). Fermeture de ce qui reste. Revente des bâtiments à une clinique privée.

Septième tranche : défaite par forfait de l’AP-HP ; qui déserte. Ouverture d’une clinique gériatrique sur deux bâtiments, probable construction d’un troisième, avec des tarifs légèrement supérieurs. Sélection des patients rentables. Rachat du siège de l’AP-HP Avenue Victoria par le grand groupe propriétaire de la clinique privée pour y faire leurs bureaux. L’hôpital parisien Rothschild commence par fermer son premier étage et son labo. Comme il a été entièrement rénové deux ans plus tôt (comme Dupuytren avant lui), le grand groupe de l’Avenue Victoria commence à s’intéresser à ces si beaux bâtiments …

On ferme !

Un nouveau collaborateur du blog, Al Fredo, membre également du Collectif Médical de Défense de l'Hôpital Joffre-Dupuytren, se joint à Jo Dupuytren pour s'exprimer ici. Ca fait du bien, du sang neuf, et une verve renouvelée.

----------------

La santé coûte cher. Voilà le problème. La solution ? Fermer des lits, pardi !

Je me suis mis à rêver que cette solution pourrait s’appliquer à d’autres secteurs.

Imaginons certaines fonctions régaliennes. Par exemple, l’Education.

Après tout, il suffit de fermer quelques classes, diminuer le nombre de professeurs, quitte à surcharger çà et là quelques classes, fermer quelques écoles de petits villages connus de personne, et zou !, quelques millions grappillés. Je suis certain que quelques économistes pourront doctement nous expliquer qu’il est très intelligent de réduire l’offre d’éducation afin de réduire automatiquement, et consécutivement la demande d’éducation, et par conséquent, son coût. Fermons, fermons, il en restera bien quelque chose. Ca vous semble absurde ? C’est pourtant exactement ce qui se passe en vrai.

Mauvais exemple, prenons-en un autre. La Justice ? Encore une fonction régalienne.

Ca coûte trop cher, ça aussi. Imaginons qu’il suffirait de fermer quelques tribunaux à droite et à gauche. Quelques cours d’Appel de province, ca ne devrait pas trop se voir. Des greffes, aussi. Ajoutons-y pour faire bonne mesure quelques tribunaux d’Instance. Bon, bien sûr, les listes d’attente vont encore s’allonger, mais quand on voit les délais du train de la justice, quelques mois en plus ne devraient pas changer la donne. Qu’importe si la réforme a été menée sans concertation, les décisions prises centralement très loin de leur exécution, on emballe le tout sous le terme de réforme de la carte judiciaire, ça va passer, personne ne protestera. Sans compter que là encore, la réduction de l’offre de justice va mathématiquement réduire le besoin de justice, non ? Ca semble absurde ? Et pourtant, c’est ce qui se passe, en vrai.

Mauvais exemple. Essayons encore. Le service public de la Poste, tiens.

Voilà un machin bien mal fichu. 36000 communes, un bureau de poste dans chacune d’entre elles. Que de gaspillage. On ferme ! On restructure ! Si mamie 80 ans veut retirer 80 euros, qu’elle aille 80 km plus loin. Ou qu’elle aille dans ce point service de proximité, tenu par l’épicier du village, qui sera certainement très heureux de lui faire crédit pour manger en fin de mois, connaissant le maigre pécule qui reste sur le compte qu’il vient de consulter. La désertification des campagnes est un fait, accentuons-la. Rassurez-moi, c’est absurde ? C’est ce qui a été fait, en vrai.

Je ne prends que de mauvais exemples. Mais la Santé, en voilà un bon, non ?

C’est vrai qu’avec une population qui vieillit, fermer des lits de gériatrie tombe sous le sens. C’est vrai que là encore, réduire l’offre de soins, c’est réduire la demande : moins de petits vieux hospitalisés, c’est plus de petits vieux en bonne santé ! Ce qui se passe actuellement à l’hôpital n’est que la transcription de ce qui se passe dans les autres secteurs du service public. Un désengagement progressif, non pour une meilleure qualité, ni pour une meilleure efficience, mais seulement pour un coût plus bas. C’est absurde, et c’est en vrai.

Petit essai de politique sanitaire–fiction : Joffre-Dupuytren à la pointe de la réflexion d’anticipation

Avertissement de la Rédaction : Ceci est une fiction d’anticipation. Personne n’a encore jamais avoué avoir conçu le type d’idées ou de projets décrits ci-après.

Une vieille histoire raconte que la SNCF ayant remarqué que, lors d’un accident de train, la plupart des victimes se trouvaient dans le dernier wagon, elle avait décidé de supprimer le dernier wagon de ses trains.

Un exemple à suivre par les gestionnaires de la santé publique : une bonne moitié des dépenses d’assurance maladie ayant lieu durant la dernière année de vie, il suffirait de supprimer cette dernière année pour diviser par deux les dépenses nationales de santé.

Une autre histoire raconte comment un savant s’étant mis en devoir de couper une à une les pattes d’une puce, et l’ayant vu de plus en plus difficilement répondre à l’instruction de sauter, en avait conclu que couper les pattes d’une puce la rend sourde.

Un exemple à méditer par les gestionnaires de la santé publique : éloigner les lieux de prise en charge des personnes âgées de leurs lieux de vie permettrait de réduire drastiquement les demandes de ces prises en charge.

En attendant des progrès suffisants de la médecine prédictive pour permettre la détection de la dernière année de vie, seule une approche statistique peut être en mesure d’aider nos gestionnaires dans leur quête de l’équilibre financier.

Ainsi, rendre la vie aussi insupportable que possible aux personnes âgées peut être vu comme une priorité budgétaire nationale : déremboursements divers limitant les possibilités d’apaisement de tous les maux du quotidien, retard dans le rattrapage du montant des pensions de retraite, culpabilisation des retraités devant le poids qu’ils font subir aux plus jeunes qui financent leurs pensions, éloignement et diminution du nombre des lieux de soins, … Toutes les idées sont bonnes à prendre, et ce d’autant plus qu’elles pénalisent prioritairement les personnes âgées, leur rogne le goût de vivre, donc réduisent leur capacité à atteindre cette fameuse dernière année de vie. Et cela sans compter les bénéfices financiers directs de telle ou telle mesure (déremboursements, montant des pensions, …).

Tout le problème est alors de faire en sorte que l’année qui précède la dernière année ainsi supprimée ne devienne pas ipso facto elle-même une nouvelle dernière année, avec son corrélat de dépenses de soins (la principale objection faîte à la SNCF dans son fameux projet « Dernier wagon »). Un vrai cauchemar de technocrate !

Un cauchemar ? Un défi, plutôt ! Car il ne faut jamais sous-estimer les capacités imaginatives de nos élites technocratiques, formées à l’excellence dans les meilleures écoles. Non plus que celles de Think Tanks par lesquels des experts judicieusement choisis peuvent venir en appui pour relever les défis les plus audacieux.

Réduire l’offre de soins aux plus âgés n’est évidemment qu’une partie de la façon de répondre au défi.

Une autre partie de la réponse se doit d’impacter réellement le coût des soins de la dernière année de vie (et l’on admirera au passage la maîtrise du vocabulaire managérial, gage de compétence dans ce domaine). Il ne peut évidemment être question de limiter ce coût a priori, question d’image, et d’ailleurs comment pourrait-on faire ? Mais puisque la dernière année de vie ne se définit en pratique qu’a posteriori, pourquoi ne pas demander alors remboursement des soins qu’elle a occasionnés. L’Aide Sociale avait bien lancé la technique en se remboursant des sommes versées sur la succession au titre de créancier prioritaire. Une simple extension de la technique aux soins de santé de la dernière année de vie aurait ainsi l’avantage de reprendre une méthode déjà acceptée sur son principe, techniquement bien rôdée, et d’une efficacité imparable.

Comment n’y avait-on pas pensé jusqu’à présent ? Tout simplement parce que les meilleures écoles administratives ont malgré tout leurs limites, et parce que nul n’avait encore songé à interroger la Think Tank de l’Hôpital Joffre-Dupuytren.

Amis technocrates, demandez et il vous sera répondu, en toute modestie.

A côté de cela, certaines dispositions de bon sens ne sont quantitativement que mesurettes pour l’image. Mais l’image est importante, et donc ce qui y contribue ne doit certainement pas être négligé.

Ainsi d’une idée primaire posant que puisque les besoins en soins de la population augmentent mécaniquement avec son vieillissement moyen, une part plus conséquente du budget national doit être consacrée à ce poste. Autrement dit, inutile de chercher la quadrature impossible du cercle : si l’ONDAM est insuffisant, la seule solution raisonnable est de l’augmenter. Question d’arithmétique élémentaire, niveau CE2.

Sauf à requalifier une série de situations jusqu’à présent classées parmi les problèmes de santé, donc couvertes par l’ONDAM, en autre chose qui n’en dépende plus. Prenons un exemple : nul ne contestera que l’alimentation joue un rôle fondamental dans l’équilibre glycémique des patients diabétiques. Pour autant, même si l’alimentation est dans ce cas un moyen de contrôler l’état de santé, l’évolution d’une maladie, et même si la médecine le reconnaît à ce point qu’elle a créé une spécialité de médecin nutritionniste, les coûts de l’alimentation ne sont jusqu’à présent pas reconnus comme des coûts de santé, pris en charge par l’Assurance Maladie, et couverts par l’ONDAM. Rien de choquant donc à ce que les autres méthodes de contrôle de l’équilibre glycémique puissent être traîtées à l’image de l’alimentation, donc exclues du cadre de l’ONDAM. De même pour le contrôle du taux de cholestérol, également lié à l’alimentation, et dont les divers moyens de régulation auraient légitimité à sortir du champ médical remboursé.

En sorte que, une fois le champ de l’ONDAM suffisamment réduit, l’ensemble de son budget devient largement excédentaire pour la prise en charge des pathologies couvertes, dont la couverture et les moyens qui leurs sont affectés peuvent même être alors significativement accrus. Question d’image, encore !

A nouveau, amis technocrates, demandez et il vous sera répondu, en toute humilité, par la Think Tank de l’Hôpital Joffre-Dupuytren, jamais avare de son aide discrète, compétente, efficace, s’appuyant sur une longue expérience dans le domaine de la gestion de la pénurie.

Un proverbe proclame « Il n’y a pas de problèmes, il n’y a que des solutions ». A son modeste niveau, la Think Tank de l’Hôpital Joffre-Dupuytren s’honore de pouvoir mettre sa foi en cet adage et sa capacité imaginative au service de la collectivité.

Avertissement de la Rédaction : Ceci était une fiction d’anticipation. Personne n’a encore jamais avoué avoir conçu le type d’idées ou de projets décrits ci-dessus.

Provocation !

Juste histoire de voir comme la vie continue, voici ce qu'on peut trouver en date du 11/03/10 sur le Webzine de l'AP-HP (http://www.lewebzine.aphp.fr/). Ca sent bon la provocation, juste le jour où la Salle du Conseil du Siège de l'AP-HP est envahie, y compris par des soignants de Joffre-Dupuytren qui doit contribuer pour 68 de ses propres lits à ceux que réclame l'Hôpital Rotschild !!


jeudi 11 mars

Le nouveau Rothschild ouvre bientôt ses portes

La construction du nouveau Rothschild s’achèvera bientôt et le nouveau bâtiment accueillera ses premiers malades en juin 2010.

Enjeu fort de la recomposition du paysage hospitalier que conduit l’AP-HP depuis plusieurs années pour mieux répondre aux attentes de la population d’Ile de France, cette opération de reconversion vise à faire de Rothschild un hôpital de proximité de l’Est parisien et un hôpital de référence pour le handicap, les besoins du grand âge et l’odontologie dans un cadre architectural et technique innovant.

Le nouveau Rothschild offrira une palette complète de soins de rééducation et de gériatrie avec 310 lits (278 lits de SSR et 32 lits de gériatrie aiguë), 20 places de jour et 55 fauteuils dentaires.

Un hôpital de proximité pour l’Est parisien

L’hôpital Rothschild proposera une prise en charge en rééducation et en gériatrie adaptée aux habitants des arrondissements de l’Est parisien qui, faute de places intra-muros, étaient jusque-là le plus souvent hospitalisés loin de leur domicile et de leurs proches. Il travaillera en étroite collaboration avec les autres hôpitaux du groupe STARTT, Saint Antoine et Tenon.

Transféré de la rue Garancière (Paris 6ème), le centre d’odontologie du nouveau Rothschild offrira des soins dentaires pour tous les âges de la vie : urgences odontologiques de l’enfant et de l’adolescent, chirurgie buccale ambulatoire et de réhabilitation orale pour les patients externes et pour les hospitalisés.

Un hôpital de référence

Dans le domaine des soins de rééducation, Rothschild sera un établissement de recours à vocation régionale et nationale, en particulier dans le domaine neuro-orthopédique : pathologies des os et articulations et de la moelle épinière (sclérose en plaques, paraplégies, syndromes de la queue de cheval et pathologies nerveuses et musculaires de l’adulte), avec une expertise spécifique dans l’évaluation et la rééducation des troubles de la marche et de l’équilibre et pour les suites d’AVC (Accident Vasculaire Cérébral).

En gériatrie, il développera la prise en charge des patients âgés polypathologiques et ouvrira des unités spécialisées dans les troubles cognitivo-comportementaux (maladies d’Alzheimer et troubles apparentés) et l’oncogériatrie.

Tous les métiers médicaux et paramédicaux de la rééducation et de la gériatrie coopéreront dans une approche interdisciplinaire autour du patient : médecins gériatres et spécialistes, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, psychomotriciens, ergothérapeutes, diététiciens, orthophonistes, pédicures, podologues, assistantes sociales, psychologues… seront réunis pour développer des prises en charge globales, en collaboration étroite avec la ville et tous les partenaires du maintien à domicile.

Lieu de formation initiale et continue universitaire à rayonnement national, le service d’odontologie conjuguera activités de proximité et activités de recherche et de traitement de pointe concernant les pathologies dentaires les plus lourdes et complexes.

Un cadre architectural et technique innovant

Le bâtiment du nouveau Rothschild sera exemplaire en termes d’ergonomie, d’accessibilité et d’éclairement naturel. Adapté au handicap dans ses moindres détails, il mettra à disposition des patients et des professionnels de santé des locaux et des d’équipements modernes et spécialisés : plateau technique de rééducation centralisé avec toutes les nouvelles technologies, complété par des salles de rééducation de proximité au niveau des secteurs d’hospitalisation, espace de balnéothérapie, aire d’essai de fauteuils roulants et parcours de déplacement, jardin, salle de sport …Ne comptant que des chambres individuelles, le nouveau Rothschild favorisera l’autonomie du patient handicapé : domotique, accès au réseau informatique, salles de bains munies de baignoires à hydro-sons … Patios, jardins et nombreux lieux de vie et de convivialité en feront un cadre de vie et de travail très agréable.

De nouveaux recrutements vont permettre de compléter, dans tous les métiers, les effectifs professionnels déjà présents pour accompagner l’ouverture progressive, à partir de juin 2010, de ce nouveau bâtiment.

Du blanc sur la ligne : les interlocuteurs de l’Hôpital Joffre-Dupuytren aux abonnés absents

Une des choses troublantes de toute cette affaire, c’est à quel point les annonces sont abruptes et à quel point elles sont suivies d’une absence d’explication, voire simplement de communication. Le silence radio règne en maître. Les différents courriers restent toujours, à notre connaissance, sans réponse.

Où en est-on de la demande de rendez-vous de Monsieur Georges Tron, Député-Maire de Draveil, avec Monsieur Benoît Leclercq, Directeur Général de l’AP-HP ? Qui peut ne pas penser que les échéances électorales proches rendent réticent un responsable administratif à publiciser un conflit ouvert avec un élu pouvant avoir accès à la scène médiatique ? Qui peut ne pas se dire que si on ne veut pas douter de la politesse, du respect pour un représentant du peuple, de la considération pour le président de Commission de Surveillance de l’hôpital, il se peut que le DG de l’AP-HP n’ait tout simplement rien à dire ? Qui peut ne pas comprendre que la réorganisation de l’AP-HP est gérée de plus haut, comme l’aurait affirmé le Président de la République recevant quelques médecins de l’institution le 13 Janvier 2010 ?

Où en est-on de la réponse à la lettre au Président de la CME de l’AP-HP ? Doit-on l’imaginer les mains aussi liées que le seraient celles du DG de l’AP-HP ? Doit-on le voir si persuadé du danger immédiat courant l’institution qu’il se satisferait d’une casse partielle qui épargnerait sa survie ? Doit-on le penser si débordé à sauver les meubles que le temps lui manquerait pour expliquer son action et consoler les victimes ?

Où en est-on de la réponse à la lettre au Président du Syndicat de Gériatrie des Hôpitaux de Paris ? Doit-on imaginer un effet de sidération suivant la perception du vent du boulet ? Doit-on voir un accord tacite sur le projet de regroupement des activités de Gériatrie de l’AP-HP sur Paris intra muros, ce d’autant qu’un membre éminent de la communauté gériatrique participait à la réunion décisive de Conseil Exécutif de l’AP-HP du 19 Janvier 2010 ? Doit-on penser à une dérive universitalo-centrée dans la pensée des instances de la gériatrie parisienne ?

A moins qu’il ne faille invoquer une simple indifférence.

Une indifférence devant une structure qui fonctionne à plein régime, avec un taux d’occupation de ses lits de SSR de l’ordre de 95% en 2009, record parmi les structures équivalentes de l’AP-HP.

Une indifférence devant une structure dynamique qui a dû refuser en 2009 l’admission de 900 patients faute de place.

Une indifférence devant une structure rénovée de fond en comble il y a 3 ans, lui permettant d’accueillir des patients dans des conditions modernes de confort et de sécurité. Une indifférence quant à l’argent public investi alors dans cette rénovation.

Une indifférence devant une structure intégrée dans son environnement avec des patients pour l’essentiel de la proximité, donc loin de dépendre de patients parisiens qui engorgeraient les services de CHU et devraient subir une délocalisation préjudiciable à l’heure de leur transfert en SSR.

Une indifférence devant une structure implantée dans un bassin de population dont la perspective démographique montre pour les dizaines d’années à venir un besoin croissant de prise en charge gériatrique. Une structure dont les personnels eux-mêmes, pour la plupart, vivent et sont intégrés dans ce tissu de population local.

Une indifférence devant une structure intégrée disposant des outils et des compétences lui permettant la prise en charge de la plupart des pathologies gériatriques, quel que soit leur stade évolutif, de leur émergence, éventuellement dans l’urgence, jusqu’à la toute fin de vie.

Une indifférence quant à l’avenir d’une structure brutalement amputée de 10% du total de ses lits et de près de 20% de ses lits de SSR. Une indifférence pour une structure qui a pourtant déjà commencé à penser son avenir avec un projet « Castor » de construction sur le site de Dupuytren d’un nouveau bâtiment destiné à l’accueil des patients de SLD à la fermeture programmée du site de Joffre, projet déjà avalisé et financé par l’AP-HP.

Mais ce serait trop désespérer de la nature humaine que de verser sans hésiter dans cette interprétation.

Et le patient dans tout ça ? : la suite

Dans le conflit entre papa-qui-tient-la-bourse - le gestionnaire au nom du citoyen-contribuable - et maman-qui-met-du-baume-sur-les-plaies - le soignant au nom du citoyen-patient -, on a vu comment Papa s'est débrouillé pour ramener Maman dans sa cuisine pour qu'elle s'occupe de ses affaires. Mais ce qu'elle voit de la fenêtre de sa cuisine, Bobonne, ce n'est pas très compliqué (dans ce qui suit, les histoires décrites sont modifiées de manière à rendre impossible la reconnaissance des patients).

Elle voit l'histoire de Monsieur A., 80 ans, habitant Viry-Chatillon avec son épouse, arrivé à l'Hôpital Rotschild par une connaissance de sa fille pour l'exploration d'un amaigrissement suspect. On lui découvre un cancer colique que son état général ne permet pas de traiter autrement qu'en prenant soin de son confort. Des demandes d'admission en Unité de Soins Palliatifs sont lancées. Une première réponse positive arrive d'une USP de Paris. L'acceptation de l'USP de Joffre-Dupuytren arrive la veille du transfert, mais la date d'admission proposée est de peu postérieure à celle prévue dans Paris. Le transfert dans Paris est maintenu par l'hôpital pressé de libérer un lit. L'épouse, qui ne peut imaginer ni laisser son mari sans visite une seule journée ni s'imposer les trajets quotidiens en transports en commun, se délocalise dans une chambre d'hôtel du quartier. Après une semaine, la famille épuisée appelle au secours. Une place se libérant rapidement, le transfert est organisé. Après divers aléas et la correction de manifestations inconfortables, l'état de santé de Monsieur A. se stabilise, permettant son passage en SSR, au même étage que l'USP, avec une prise en charge par une équipe ayant déjà eu contact avec le patient. Le décès survient deux mois et demi après l'entrée dans l'établissement.

Bobonne voit l'histoire de Madame B., 70 ans, habitant Paris mais sans autre famille qu'une nièce résidant à proximité de l'hôpital Joffre-Dupuytren. Madame B. entre en urgence à la Pitié-Salpétrière pour détresse respiratoire dans le cadre d'une maladie neuro-dégénérative d'évolution rapide. L'évaluation et les premiers soins sont organisés à La Pitié, et le transfert est organisé à Joffre-Dupuytren. Après quelques semaines et quelques ajustements de traitement, la situation se stabilise suffisamment pour envisager une prise en charge dans une structure plus légère, et le transfert peut être réalisé vers une maison de retraite du secteur avec l'aide et la présence soutenue de la nièce de la patiente.

Bobonne voit l'histoire de Madame C., 85 ans, hospitalisée en SSR dans le cadre d'une perte d'autonomie progressive sur maladie d'Alzheimer évoluée. Quelques jours après son admission survient un accident vasculaire cérébral avec hémiplégie rapidement compliqué d'une épilepsie rebelle. Devant la répétition des crises rendant l'épilepsie permanente, définition de l'état de mal épileptique, le Samu est appelé à la rescousse mais s'avoue rapidement en échec. Dans le contexte, une place en réanimation est inenvisageable et la patiente est laissée aux bons soins du SSR, avec une proposition de traitement de base. Devant l'échec de ce traitement, la seule solution restante, ne serait-ce que pour faire cesser l'état de mal, réside dans des acrobaties thérapeutiques habituellement réservées aux services de Réanimation, avec leurs moyens lourds de surveillance. En quelques heures et au terme de ces mesures exceptionnelles, l'état de mal cède, laissant la place à une somnolence paisible.

Bobonne voit l'histoire de Madame D., 76 ans, porteuse d'un cancer colique en phase palliative, avec une hémorragie rebelle a priori fatale à cour terme. Outre divers ajustements du traitement destinés à améliorer le confort de la patiente, un traitement hémostatique est institué et permet l'arrêt du saignement. L'état général s'améliore sensiblement. Madame D. retrouve progressivement goût au quotidien puis à la possibilité de quelques projets. Une permission en famille à l'occasion des fêtes de Noël concrétise les choses, et le retour au domicile peut finalement être organisé, ainsi que la reprise d'une chimiothérapie légère. Un an après, un nouvel épisode hémorragique conduit la patiente aux Urgences de son hôpital, qui appellent le service en disant sans y croire « Elle saigne abondamment, mais elle n'a pas l'air inquiète. C'est elle qui nous demande de vous la confier en disant « Ils sauront quoi faire » ». Le transfert est organisé, et le traitement hémostatique qui avait été interrompu est réintroduit. Le saignement cède à nouveau, et Madame D. regagne son domicile quelques jours plus tard. Elle décèdera dans le service un an plus tard, lors de son troisième séjour à l'occasion d'une complication différente de son cancer.

Elle pourrait en raconter comme ça jusqu'à la fin des temps, Bobonne. Pas pour se glorifier, parce qu'elle pourrait aussi raconter des histoires d'échec, de douleur, de drame, comme dans tout hôpital. Mais simplement pour faire toucher du doigt ce qu'il veut, le patient, ce qu'il attend, ce dont il a besoin.

Et ce qu'il attend, ce n'est pas si compliqué. Il attend des soins, des soins qu'on lui administre mais tout autant, et en même temps, du soin qu'on prend de lui. Il attend de la compétence, de la douceur, de la compréhension, de la réassurance, du respect. Il attend de pouvoir être entouré par ses proches, de pouvoir continuer à faire partie de la société, qu'il soit malade, handicapé, ou guéri. Il attend que sa vie conserve son sens, le sens qu'il lui voit, son goût, sa saveur, un sens qui lui donne l'envie de la poursuivre. Il attend qu'on le soigne et aussi qu'on l'accompagne, qu'on accompagne ses proches, lui qui de sa place continue à accompagner les autres.

Les uns diront : « C'est bien beau tout ça, mais a-t-on réellement besoin de l'hôpital pour s'occuper de tous ces aspects ? ». Les autres diront : « Ce n'est pas tant que chacun de ces aspects doit relever de l'hôpital. C'est que puisque l'hôpital est chargé de soigner des patients, il ne peut faire de bonne médecine qu'en se préoccupant globalement de leur situation, sous tous ses aspects ».

Les uns diront : « Vous savez combien ça coûte la compétence, la réassurance, la proximité, le goût de vivre ? ». Les autres diront : « Vous savez combien ça coûte l'incompétence, la peur, la solitude, le désespoir ? »

Et le patient dans tout ça ? : petit intermède de psychologie politico-sanitaire

On pourrait se dire que le patient, c’est justement le sujet, depuis le début. Que toute cette dispute n’est que l’affaire de quelques énervés sur le terrain face à quelques maladroits des hautes sphères qui se houspillent chacun à un bout de la chaîne pour décider comment faire pour que le patient soit le mieux soigné, soulagé, accompagné. On s’invectiverait sur le comment, mais on serait d’accord sur le pourquoi, sur l’objectif : rendre le meilleur service au patient.

Si ce n’était que ça ! Chacun en serait pour son compte d’époumonage, mais le résultat serait le même : une meilleure prise en charge de tous ceux frappés par le sort dans leur santé. Le public n’aurait d’autre intérêt à suivre les évènements que celui du Romain assistant aux jeux du cirque : un beau spectacle sanglant, et que le meilleur gagne !

Hélas, chaque partie a un regard bien à elle sur le sujet de la dispute. Pour les uns les soins dont ils font leur quotidien, la meilleure façon de les exécuter pour qu’ils soient efficaces et administrables à ceux qui en ont besoin. Pour les autres la façon de répartir et d’organiser le financement de ce puits sans fond que creusent les soignants par leurs actes et les patients par leurs demandes. D’un côté ceux qui dépensent. De l’autre ceux qui payent. De ce point de vue, la discussion est donc nécessairement faussée, chacun voyant midi à sa porte, mais les deux portes ne se situant pas sur le même palier.

Mais jusque là, rien de bien inattendu. Ca complique la discussion, mais avec un bon téléphone on doit pouvoir se parler d’un étage à l’autre. D’autant qu’au bout du compte, chacun défend des intérêts différents de la même personne : le citoyen qui par son côté « contribuable » finance le système, et qui par son côté « malade potentiel ou épisodique » pioche dans la caisse et participe à la dépense.



Et la difficulté est bien là, quand les consignes du citoyen-contribuable à ceux chargés de le défendre s’opposent à celles du citoyen-patient à ceux qui ont la charge de sa santé. Il dit à papa-qui-tient-la-bourse de rester ferme pour tenir les comptes, tout en disant à maman-qui-met-du-baume-sur-les-plaies de faire tout ce qu’elle peut parce que ça fait mal et que ça fait peur. « Maman, donne le moi, cet antibiotique. Qu’est-ce que ça peut faire s’il coûte 100 euros la boite ? » ; « Papa, ne la laisse pas gaspiller à tort et à travers. C’est quand même moi qui paye, à la fin ? Impose toi, enfin, c’est toi le chef de famille ! ». C’est finalement de ce citoyen ambivalent – ou schizophrène pourrait-on dire selon qu’on est tolérant ou agacé -, de chacun des aspects de sa double personnalité, que chaque partie tire sa légitimité et la considère comme prééminente.

Et alors, se dira-t-on ? L’ambivalence est humaine, ce n’est pas à un soignant qu’on va apprendre cela. Toute la tâche, sa difficulté, mais également sa grandeur, est de faire avec cette contrainte.

Ce qui serait vrai justement si chacune des parties avait la même conscience de cette réalité, et donc le même recul de ne pas se voir comme prééminente. Et toute la catastrophe survient lorsque, au contraire, Papa se fâche, tape sur la table, dit qu’il a été mis à cette place pour remettre de l’ordre dans la gabegie ambiante, et qu’il ne sera pas dit qu’il se dérobe devant son devoir. « De toute façon, j’ai raison parce que je suis le chef, un point c’est tout ! Je veux bien réunir tout le monde pour expliquer comment on va s’y prendre ; pas pour perdre du temps sur les états d’âme de chacun et encore moins pour remettre en question ce que j’ai décidé qu’on ferait ». Et comme on s’est débrouillé pour confier à Papa les cordons de la bourse, la capacité d’ouvrir ou de couper les vivres, de dire à Maman comment elle devra s’y prendre, et finalement de décider de qui sera Maman, l’asymétrie entre les deux parties devient patente. Autour de la table de ce jeu de poker, les représentants du citoyen-contribuable ont les cartes en main, et ceux du citoyen-patient ramassent les mégots.

Après tout, rien de plus normal, puisque le citoyen est contribuable bien plus souvent et bien plus longtemps qu’il est patient. Vu sous cet angle, la question de la prééminence ne se discute même plus.

Alors qu’en est-il de la question de départ : « Et le patient dans tout ça ? ». Claude Evin, prochain Directeur de l’ARS, déclare dans une interview du Monde « Personne n'a le monopole de l'intérêt des malades » : Papa disqualifie Maman, siffle la fin de la partie, et ramène Bobonne dans sa cuisine.

Quid des soins de proximité ? Quid de la prise en charge des personnes âgées ? Quid de la démographie et de l’explosion à venir du nombre de patients âgés à soigner ? Quid des tarifs prohibitifs des Maisons de Retraites décentes ? Quid des prix délirants autorisés de certains médicaments ? Quid des listes interminables de déremboursements ? Quid des sous-effectifs au lit du patient ? Quid des budgets d’intérim épuisés au milieu de l’année ? Quid des soignants introuvables car partis dans le privé rémunérateur à la sortie de l’école ? Quid des années de numerus clausus dogmatiques et imprévoyants dans les formations de médecins et d’infirmières ? …

Quid ? J’en sais rien, Bobonne est enfermée dans la cuisine …

Un bouleversement à la hussarde

Par où faudrait-il commencer pour que tout cela soit un tant soit peu compréhensible au commun des mortels, pour peu qu’il ait une âme citoyenne et soit un brin soucieux de l’état et de l’avenir du système de santé qu’il contribue à financer et dont il attend une sécurité contre les coups du sort et un soutien pour ses vieux jours ?

Peut-être par un petit rappel historique, pour dresser la toile de fond devant laquelle les évènements actuels qui font et défont le système de santé qu’on nous prépare, et qu’on commence à construire au bulldozer et à la dynamite, pourront enfin commencer à prendre place.

-------------------------------Guillaume Dupuytren (1777 - 1835)

Il n’est bien sûr pas question de faire ici œuvre d’historien professionnel, d’éclairer du jour aveuglant de la vérité tous les méandres de la longue histoire qui a mis au cours des siècles les soins à portée du plus grand nombre et la médecine au service de chacun. Il ne s’agit modestement que de rappeler la trame et les enjeux essentiels qui ont planté le décor auquel nous sommes aujourd’hui accoutumés, afin que les évolutions en cours puissent prendre leur sens et laisser transpirer leur logique. Afin aussi que le journal des péripéties de la réorganisation de l’hôpital qui nous occupe ici prenne toute sa dimension de réalité au lieu d’en rester à l’impression kafkaïenne d’insondable mystère qu’il laisserait à un lecteur non ainsi éclairé.

Car c’est bien de cela qu’il s’agit : observer et comprendre le bouleversement imposé à un système éprouvé, à une machine huilée par les ans, sous les effets conjugués de dogmes managériaux, de contraintes financières, de choix budgétaires, d’appétits réformateurs, de conditionnement social, … et parfois de préoccupations de santé publique, le tout dans une stratégie tantôt de conciliation, tantôt de passage en force avec son cortège de coups bas, de dissimulations, de jeux de pouvoir. Observer, comprendre, mais aussi suivre lucidement, autant qu’il est possible, l’application actuelle à la hussarde de ce bouleversement, en dirigeant l’objectif sur un hôpital particulier.

Bien sûr, le sort d’un hôpital en particulier ne résume ni l’ensemble d’un système de santé, ni une politique générale. Mais il montre de manière concrète les vicissitudes, les difficultés, la violence des évènements et des pratiques en cours. Et s’il est humain pour chacun de penser qu’on peut regarder de loin et sans émotion excessive le boulet tomber sur le village voisin, voire même de se dire que s’il est pris pour cible ce n’est peut-être pas par hasard, ou encore qu’après tout s’il faut des victimes autant que ce soit lui plutôt que soi-même, il est tout aussi humain d’imaginer qu’une machine qui rode sa capacité de destruction et ses procédures d’action ne tardera sûrement pas à les détourner vers les objectifs les plus divers. Et que le village aujourd’hui épargné ne vit plus qu’un simple sursis.

Mais revenons en à notre rappel historique.