Manifeste pour une Santé Publique Militante : Joffre-Dupuytren à nouveau à la pointe de la réflexion d'anticipation

Toujours aussi déterminée à mettre sa capacité imaginative au service des décideurs du service public de santé confrontés à sa nécessaire évolution sous contrainte, la Think Tank de l'Hôpital Joffre-Dupuytren s'adjoint pour l'occasion la participation du Dr Sylvain Etiret qu'elle remercie chaleureusement de lui permettre de reproduire ici le texte intégral de son "Manifeste pour une Santé Publique militante". Publié fin 2006 dans le débat ayant précédé la campagne pour les élections présidentielles de 2007, ce texte fondateur conserve, dans le contexte actuel de contraintes financières grandissantes, une acuité et une profondeur ouvrant des voies de réflexion insoupçonnées.

"La prise en compte des données de la Santé Publique constitue une des particularités de l'évolution sociale de ces dernières décennies. Ainsi, les préoccupations face aux causes de décès et à leurs déterminants potentiellement évitables sont devenues au fil des ans des thèmes abordés de plus en plus directement par le discours politique et l'action publique.

Par ailleurs, la détermination de déterminants dans l'apparition de pathologies s'est progressivement muée en une tentative de mise en évidence de causes responsables de ces pathologies, avec le double objectif d'éviter les décès qui pouvaient leur être imputés et de diminuer le coût social de leur prise en charge par la collectivité. Sont ainsi apparus des indicateurs divers traduisant cette évolution : dans l'évaluation de l'efficacité des médicaments, des indicateurs du type « nombre de vie sauvées » ; dans le suivi épidémiologique de l'état de santé de la population, des indicateurs du type « nombre de journées d'hospitalisation » ou « nombre de décès liés à tel facteur de risque » (et non plus « liés à telle pathologie »).

Enfin, avec l'apparition d'un « principe de précaution », puis sa promulgation à hauteur d'une valeur constitutionnelle, les notions de fatalité, de risque, ont progressivement déserté le discours officiel en matière de santé. Les anciennes politiques de Prévention Routière devenaient ainsi par exemple des politiques de Lutte contre la Violence Routière. Simultanément, le risque, devenant l'ennemi sur le terrain de la santé, devenait paradoxalement une vertu en matière économique, avec un discours vantant chez les entrepreneurs l'initiative, l'indépendance, et le « goût du risque ».

Produit direct de cette évolution, la politique de santé publique s'est de plus en plus attachée à la lutte contre le risque dans un certain nombre de pathologies identifiées ou présentées comme exemplaires. Parmi ces grandes causes, parfois portées au rang de Grande Cause Nationale, on a ainsi pu assister à une mobilisation contre les accidents de la circulation, le tabagisme, les noyades en piscine privée non surveillées, plus récemment contre l'obésité, les accidents domestiques, les comportements addictifs, la consommation d'alcool.

Dans tous les cas, la démarche suit des axes de développement comparables et s'appuie sur un argumentaire similaire. Les différents piliers de cet argumentaire, bien que communs, ne sont pas nécessairement soulignés et étayés dans chaque cas avec la même force. Ils demeurent néanmoins présents, chacun plus ou moins développé selon les circonstances, dans les campagnes orchestrées sur ces thèmes.

Le premier de ces piliers porte naturellement sur les conséquences de la pathologie en cause sur la santé de l'individu concerné, avec à la clé son expression à l'échelle collective en termes de mortalité : la route tue tant de chauffards par an ; le tabac tue tant de fumeurs par an ; …


Le second pilier est constitué par les conséquences de la pathologie sur les individus qui n'en sont pas directement responsables : les chauffards tuent tant de victimes innocentes par an ; le tabagisme passif abat tant de non fumeurs par an ; …

Le troisième pilier est celui des conséquences sociales de la pathologie examinée : le tabac, la route, la grippe, coûtent tant de journées d'hospitalisation et tant de journées d'arrêt de travail par an (c'est-à-dire tant de journées de prestations sociales).

Le quatrième pilier consiste en la définition des facteurs modifiables parmi les causes de la pathologie concernée : le tabagisme ou la consommation d'alcool en tant que comportements individuels ; la non-vaccination de certains en tant que facteur de propagation de la grippe ; …


Le cinquième pilier tient dans la désignation des responsables des conditions d'apparition de la pathologie en cause : les fumeurs, les consommateurs d'alcool, les personnes non vaccinées contre la grippe, les propriétaires de piscines privées non surveillées, …

Le sixième pilier enfin concerne la mise en place de mesures d'incitation douce, puis forte, puis d'obligation, visant à faire cesser les comportements responsables de la survenue de la pathologie en question : hausse du prix du tabac, puis création de zones protégées des émanations de tabac, puis limitation de sa consommation à des zones restreintes, puis interdiction de sa consommation dans les lieux publics fermés ; renforcement des limitations de vitesse, puis des peines encourues en cas d'infraction, puis pénalisation des infractions les plus marquées ; …

Le cheminement suit ainsi un parcours bien tracé dans un ordre quasi immuable : information, inquiétude, culpabilisation, réprobation, exclusion, sanction.

Si la logique d'une telle progression ne fait aucun doute, il doit être néanmoins permis de souligner certaines de ses insuffisances dont la prise de conscience, même s'il fait peu de doute que le temps lui permettra d'intervenir, gagnerait en rapidité si elle était un tant soit peu théorisée. C'est évidemment l'objectif de la présente réflexion. En effet, la lenteur de cette démarche témoigne de son caractère d'improvisation même si sa décantation avec le temps a permis d'en mieux cerner les contours et les lignes de force. Le gain de temps obtenu par le fait de comprendre sa logique autorisera à en tirer le plus rapidement les conséquences les plus précises, à en discerner les prolongements les plus prometteurs, à en anticiper l'éventuelle éclosion, et ainsi à sauver un nombre incalculable de vies.

Dans cet esprit, une première remarque consisterait à noter qu'aucune assurance n'accepte de couvrir les conséquences d'une dégradation volontaire des biens assurés. A-t-on vu une assurance habitation couvrir les dégâts d'un incendie volontaire ? A-t-on vu une assurance vie indemniser des bénéficiaires après un suicide ? Ne serait-il dès lors pas légitime que les dégâts occasionnés à sa propre santé du fait d'un comportement imprudent ou négligent soient exclus des risques couverts par une assurance sociale ? La large disponibilité du vaccin anti-grippal ne doit-elle pas faire s'interroger sur la justification de la prise en charge des frais de santé occasionnés par une grippe chez un individu dont la négligence, voire l'entêtement, lui a fait refuser le vaccin ? Si, dans le plus strict respect de la liberté individuelle reconnaissant à chacun le droit de soumettre sa santé ou sa vie aux risques les plus extrêmes, on peut comprendre des choix personnels variés, il est tout à fait discutable que de tels comportements doivent faire subir le poids de leurs conséquences à la solidarité publique. Poussant encore les choses, il est permis de s'interroger sur la réelle légitimité de la prise en charge des soins occasionnés par une tentative de suicide, exemple extrême de l'attentat volontaire choisi par un individu contre sa propre santé.


Bien plus. Imagine-t-on une assurance qui, contrainte d'indemniser la victime innocente d'un accident dont le responsable est identifié, ne se retournerait pas contre ce responsable pour s'en faire rembourser le coût des indemnités versées à la victime ? L'assurance maladie ne serait-elle dès lors pas en droit de réclamer aux fumeurs de son entourage le remboursement des frais de santé pris en charge pour la victime d'un tabagisme passif ? La prise de risque choisie par une femme de quarante ans s'engageant dans une grossesse doit-elle être financée par la collectivité quant aux soins qui devront être prodigués sa vie durant à l'enfant trisomique qui viendrait à naître ?

La seconde remarque de cette réflexion pourrait porter sur la liste des pathologies dont les causes sont identifiées et relèvent en grande partie de choix de comportements individuels, choix dont les conséquences en termes de santé publique ne sont pas négligeables. Qu'il soit donc là aussi permis de s'interroger sur une responsabilité personnelle, donc ne justifiant pas une quelconque solidarité de la collectivité, devant la survenue, pêle-mêle :

- d'un cancer du col de l'utérus chez une femme ayant multiplié les partenaires sexuels,- d'un cancer du sein chez une femme dont l'imprévoyance lui a fait repousser tardivement sa première grossesse voire même y renoncer sans raison légitime,

- d'une rubéole congénitale chez l'enfant d'une femme qui n'a pas eu la prévoyance de s'en prémunir par une simple vaccination,- d'un cancer du colon chez un individu qui a négligé de manger plusieurs sortes de légumes ou de fruits chaque jour,

- d'une grippe chez un non vacciné (sauf allergie prouvée),

- d'un coma hyperosmolaire chez un diabétique après un écart de régime,

- d'une entorse de cheville chez un pratiquant du football,


- d'une fracture du col du fémur chez une femme ménopausée sans traitement substitutif,

- d'une maladie cardio-vasculaire chez une personne ne pouvant attester d'une alimentation à base d'huile d'olive et d'une consommation de mayonnaise sans abus,

- d'une noyade chez un individu adulte ayant négligé d'apprendre à nager,

- …

A toute fin utile, et dans le but d'optimiser la détection des prises de risque inconsidérées afin à la fois de renforcer le pilier culpabilisation décrit plus haut et d'éviter une charge financière indue à la collectivité en repérant les comportements déviants, on pourra utilement relire l'argumentaire d'un rapport sur les causes de décès du Haut Comité à la Santé Publique qui, dans son chapitre consacré à l'alcool au volant, signalait qu'en 1995, 30% des responsables d'accident avaient une alcoolémie supérieure au taux légal. Qu'il suffise ainsi d'observer que, comme c'est la tendance, la simple diminution de ce taux légal aurait comme effet mécanique d'augmenter la proportion de conducteurs sous l'emprise de l'alcool. A l'extrême, le fait de ramener ce taux à zéro permettrait de porter à 100% la proportion détectée de conducteurs ivres, laissant dès lors chacun face à ses responsabilités morales mais également financières de chauffard et de délinquant. En cela, l'argumentaire du HCSP n'est pas sans rappeler ce qui avait pu de prime abord passer pour une boutade dans un message publicitaire prémonitoire de la Française des Jeux : « Loto : 100% des gagnants ont tenté leur chance ».

A une époque où d'une part les mentalités sont de plus en plus ouvertes à la promotion des valeurs d'autonomie et de responsabilité individuelle, et d'autre part les ressources disponibles à l'affectation sur le domaine de la santé sont de plus en plus comptées, les esprits semblent désormais prêts à entendre le discours d'une Santé Publique militante et citoyenne. C'est dans la définition claire et transparente des priorités de santé publique selon le rang des causes de décès, puis dans la juste affectation des ressources disponibles à ces priorités selon qu'elles concernent des pathologies évitables ou non, qu'elle démontrera sa place éminente au sein d'une société qui se sera donné comme plus noble objectif de faire reculer la mort pour un coût raisonnable.

En ces temps de campagne électorale, nous proposons donc d'alerter les différentes formations politiques et leurs candidats sur le plus prioritaire de ces fléaux de santé publique grevant tant l'espérance de vie que le budget de la nation que sont les maladie cardio-vasculaires. A titre de mesure immédiate et symbolique dès la prise de fonction du prochain Président de la République, et compte tenu de sa haute teneur en cholestérol et de son potentiel pathogène majeur, nous réclamons la mise en place d'un plan de lutte vigoureux et volontaire contre la mayonnaise et ses dérivés : interdiction totale et immédiate de toute publicité, interdiction de sa délivrance dans les officines de restauration collective accueillant des mineurs, taxation de 300% sur le prix au détail, introduction d'une clause d'exclusion dans les contrats d'assurance vie concernant les consommateurs réguliers, ouverture à titre dérogatoire des avis de la CNIL d'un fichier d'identification croisé inter-administration avec connexion automatique à toute base de donnée privée existante pour l'identification des usagers réguliers, ouverture d'un registre national des lieux de vente autorisés à en assurer la vente au public sous contrôle d'une Haute Autorité indépendante, extension des missions des Brigades de Lutte contre le Trafic de Stupéfiants aux produits illicites définis par cette Haute Autorité, en vue d'une interdiction totale et absolue de production, de vente, et de consommation à échéance de 3 ans sur l'ensemble du territoire national et à échéance de 5 ans sur l'ensemble du territoire européen.


De l'engagement des forces politiques dans cette bataille salutaire dépendra le jugement que les électeurs, mais également l'Histoire, porteront sur l'action de ceux qui aspirent à devenir nos responsables et qui, faute d'y souscrire, porteront devant la nation et l'Humanité la lourde responsabilité de n'être pas intervenus lorsqu'il en était encore temps. La Santé Publique Militante se tient à l'avant-garde de ce combat. Il revient à chacun d'entre nous d'en porter la conviction à tous les niveaux de la société."

La stratégie du salami

Al Fredo se lâche ! Avec un second article dans la foulée, et en proposant un scénario catastrophe pas si loin que cela d'être crédible. En tout cas, la première partie est basée sur des faits réels, comme on dit à Hollywood ...

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Si d'autres membres du Collectif Médical de Défense de l'Hôpital Joffre-Dupuytren ont la plume qui les démangent, ils sont naturellement également les bienvenus ici.

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Tout en pensant à mes parallèles stupides, m’en venait un autre. Je pensais aux P&T, devenues ensuite les PTT, puis France Télécom.

D’abord organisme d’Etat (ancienne Direction Générale des P&T, rattachée au ministère de la communication) puis transformée en Société Anonyme 100% appartenant à l’Etat (« simple changement de statut, n’y voyez pas une prochaine privatisation ») puis détenue en majorité par l’Etat (« simple ouverture du capital, pour faire entrer des partenaires privés, n’y voyez pas une privatisation ») puis avec un Etat actionnaire minoritaire (« simple augmentation de capital, dans lequel l’Etat passe sous les 50%, n’y voyez qu’une privatisation de plus »), je repensais à la stratégie du salami, imaginée au sortir de 1945 en Hongrie : « tranche après tranche, afin qu’il ne reste plus rien… »

Première tranche : 68 lits de SSR ferment à Dupuytren. Soit deux étages. Soit 20% de la capacité d’accueil total.

Deuxième tranche : Fermeture du labo de biologie.

Troisième tranche : Baisse subséquente de l’activité. Au moins 20%, pour être cohérent. Probablement plus, car avec la fermeture du laboratoire sur site, adieu les examens en urgence, la prise en charge de maladies lourdes, nécessitant des résultats urgents, etc. Réaction immédiate de l’autorité centrale : Baisse d’activité = baisse des crédits.

Quatrième tranche : Avec moins de crédits, l’hôpital tente de survivre. Mais cela coûte encore trop cher. D’autant que deux étages non utilisés, ca coûte cher, malgré tout. En tout cas, ça ne rapporte rien. Décision de fermer trois autres étages, pour limiter les coûts. (on peut se le permettre, la fermeture des deux premiers est passée comme une lettre à la poste pour la même raison)

Cinquième tranche : 2+3 = cinq étages soit tout un bâtiment fermé. D’autant plus inutile qu’il ne rapporte rien. Décision de ne pas construire le nouveau bâtiment Castor, qui coûte trop cher, et d’utiliser ce grand bâtiment vide. Installation des USLD dans ce bâtiment. Réduction du nombre de lits du projet au passage.

Sixième tranche : Bâtiment des USLD peu rentable. Sous dimensionné, d’une part (moins de lits que prévus par rapport à Castor) et pas assez de lits de SSR en amont (on commence à voir l’intérêt de fermer d’abord le SSR). Fermeture de ce qui reste. Revente des bâtiments à une clinique privée.

Septième tranche : défaite par forfait de l’AP-HP ; qui déserte. Ouverture d’une clinique gériatrique sur deux bâtiments, probable construction d’un troisième, avec des tarifs légèrement supérieurs. Sélection des patients rentables. Rachat du siège de l’AP-HP Avenue Victoria par le grand groupe propriétaire de la clinique privée pour y faire leurs bureaux. L’hôpital parisien Rothschild commence par fermer son premier étage et son labo. Comme il a été entièrement rénové deux ans plus tôt (comme Dupuytren avant lui), le grand groupe de l’Avenue Victoria commence à s’intéresser à ces si beaux bâtiments …

Petit essai de politique sanitaire–fiction : Joffre-Dupuytren à la pointe de la réflexion d’anticipation

Avertissement de la Rédaction : Ceci est une fiction d’anticipation. Personne n’a encore jamais avoué avoir conçu le type d’idées ou de projets décrits ci-après.

Une vieille histoire raconte que la SNCF ayant remarqué que, lors d’un accident de train, la plupart des victimes se trouvaient dans le dernier wagon, elle avait décidé de supprimer le dernier wagon de ses trains.

Un exemple à suivre par les gestionnaires de la santé publique : une bonne moitié des dépenses d’assurance maladie ayant lieu durant la dernière année de vie, il suffirait de supprimer cette dernière année pour diviser par deux les dépenses nationales de santé.

Une autre histoire raconte comment un savant s’étant mis en devoir de couper une à une les pattes d’une puce, et l’ayant vu de plus en plus difficilement répondre à l’instruction de sauter, en avait conclu que couper les pattes d’une puce la rend sourde.

Un exemple à méditer par les gestionnaires de la santé publique : éloigner les lieux de prise en charge des personnes âgées de leurs lieux de vie permettrait de réduire drastiquement les demandes de ces prises en charge.

En attendant des progrès suffisants de la médecine prédictive pour permettre la détection de la dernière année de vie, seule une approche statistique peut être en mesure d’aider nos gestionnaires dans leur quête de l’équilibre financier.

Ainsi, rendre la vie aussi insupportable que possible aux personnes âgées peut être vu comme une priorité budgétaire nationale : déremboursements divers limitant les possibilités d’apaisement de tous les maux du quotidien, retard dans le rattrapage du montant des pensions de retraite, culpabilisation des retraités devant le poids qu’ils font subir aux plus jeunes qui financent leurs pensions, éloignement et diminution du nombre des lieux de soins, … Toutes les idées sont bonnes à prendre, et ce d’autant plus qu’elles pénalisent prioritairement les personnes âgées, leur rogne le goût de vivre, donc réduisent leur capacité à atteindre cette fameuse dernière année de vie. Et cela sans compter les bénéfices financiers directs de telle ou telle mesure (déremboursements, montant des pensions, …).

Tout le problème est alors de faire en sorte que l’année qui précède la dernière année ainsi supprimée ne devienne pas ipso facto elle-même une nouvelle dernière année, avec son corrélat de dépenses de soins (la principale objection faîte à la SNCF dans son fameux projet « Dernier wagon »). Un vrai cauchemar de technocrate !

Un cauchemar ? Un défi, plutôt ! Car il ne faut jamais sous-estimer les capacités imaginatives de nos élites technocratiques, formées à l’excellence dans les meilleures écoles. Non plus que celles de Think Tanks par lesquels des experts judicieusement choisis peuvent venir en appui pour relever les défis les plus audacieux.

Réduire l’offre de soins aux plus âgés n’est évidemment qu’une partie de la façon de répondre au défi.

Une autre partie de la réponse se doit d’impacter réellement le coût des soins de la dernière année de vie (et l’on admirera au passage la maîtrise du vocabulaire managérial, gage de compétence dans ce domaine). Il ne peut évidemment être question de limiter ce coût a priori, question d’image, et d’ailleurs comment pourrait-on faire ? Mais puisque la dernière année de vie ne se définit en pratique qu’a posteriori, pourquoi ne pas demander alors remboursement des soins qu’elle a occasionnés. L’Aide Sociale avait bien lancé la technique en se remboursant des sommes versées sur la succession au titre de créancier prioritaire. Une simple extension de la technique aux soins de santé de la dernière année de vie aurait ainsi l’avantage de reprendre une méthode déjà acceptée sur son principe, techniquement bien rôdée, et d’une efficacité imparable.

Comment n’y avait-on pas pensé jusqu’à présent ? Tout simplement parce que les meilleures écoles administratives ont malgré tout leurs limites, et parce que nul n’avait encore songé à interroger la Think Tank de l’Hôpital Joffre-Dupuytren.

Amis technocrates, demandez et il vous sera répondu, en toute modestie.

A côté de cela, certaines dispositions de bon sens ne sont quantitativement que mesurettes pour l’image. Mais l’image est importante, et donc ce qui y contribue ne doit certainement pas être négligé.

Ainsi d’une idée primaire posant que puisque les besoins en soins de la population augmentent mécaniquement avec son vieillissement moyen, une part plus conséquente du budget national doit être consacrée à ce poste. Autrement dit, inutile de chercher la quadrature impossible du cercle : si l’ONDAM est insuffisant, la seule solution raisonnable est de l’augmenter. Question d’arithmétique élémentaire, niveau CE2.

Sauf à requalifier une série de situations jusqu’à présent classées parmi les problèmes de santé, donc couvertes par l’ONDAM, en autre chose qui n’en dépende plus. Prenons un exemple : nul ne contestera que l’alimentation joue un rôle fondamental dans l’équilibre glycémique des patients diabétiques. Pour autant, même si l’alimentation est dans ce cas un moyen de contrôler l’état de santé, l’évolution d’une maladie, et même si la médecine le reconnaît à ce point qu’elle a créé une spécialité de médecin nutritionniste, les coûts de l’alimentation ne sont jusqu’à présent pas reconnus comme des coûts de santé, pris en charge par l’Assurance Maladie, et couverts par l’ONDAM. Rien de choquant donc à ce que les autres méthodes de contrôle de l’équilibre glycémique puissent être traîtées à l’image de l’alimentation, donc exclues du cadre de l’ONDAM. De même pour le contrôle du taux de cholestérol, également lié à l’alimentation, et dont les divers moyens de régulation auraient légitimité à sortir du champ médical remboursé.

En sorte que, une fois le champ de l’ONDAM suffisamment réduit, l’ensemble de son budget devient largement excédentaire pour la prise en charge des pathologies couvertes, dont la couverture et les moyens qui leurs sont affectés peuvent même être alors significativement accrus. Question d’image, encore !

A nouveau, amis technocrates, demandez et il vous sera répondu, en toute humilité, par la Think Tank de l’Hôpital Joffre-Dupuytren, jamais avare de son aide discrète, compétente, efficace, s’appuyant sur une longue expérience dans le domaine de la gestion de la pénurie.

Un proverbe proclame « Il n’y a pas de problèmes, il n’y a que des solutions ». A son modeste niveau, la Think Tank de l’Hôpital Joffre-Dupuytren s’honore de pouvoir mettre sa foi en cet adage et sa capacité imaginative au service de la collectivité.

Avertissement de la Rédaction : Ceci était une fiction d’anticipation. Personne n’a encore jamais avoué avoir conçu le type d’idées ou de projets décrits ci-dessus.